순환기 쪽에서 잊지 말아야 할 질환

1. Coronary artery syndrome

 1) AMI 진단

- Chest pain, Cardiac enzyme 상승, EKG에서의 변화, Echo(심장 초음파)에서의 RWMA (Regional Wall Motion Abnormality)

- Aspirin + Clopidogrel + Statin + Beta blocker + ACE inhibitor 약물 치료 (퇴원시 잊지 말고 챙겨야 할 약물)

2. Heart Failure (Syndrome)

 1) Framingham Heart Failure Criteria에 의해 진단: Major 2개 또는 Major 1개와 Minor 2개가 부합될 때 진단.

(1) Major criteria

 - Acute pulmonary edema

 - Cardiomegaly

 - Hepatojugular reflect

 - Neck vein distension

 - Paroxysmal nocturnal dyspnea or orthopnea

 - Rales

 - Third heart sound gallop (S3)

 (2) Minor criteria

   - Ankle edema

   - Dyspnea on exertion

   - Hepatomegaly

   - Nocturnal cough

   - Pleural effusion

   - Tachycardia (> 120 beats per minute)

 2) EF으로 Heart failure를 단순히 진단할 수 없다.

(1) HFrEF (reduced EF, Ejection Fration 35% 미만): Mortality 개선시키는 약

 - ACEi: Capril(Captopril), Enalapril, Lisinopril, Trandolapril, Ramipril, High dose 부터

- ARB: Candesartan(주로 사용), Valsartan(하루 2회) 2개뿐, High dose를 쓰는 것이 좋다.

- Beta blocker

  아무 beta blocker나 쓰면 안된다, Carvedilol (하루 2번, 3.125부터), Bisoprolol(하루 1번, 1.25), Nebivolol(하루 1번, 1.25), Metoprolol succinate(우리나라에는 없다고 함.)

사실 BB는 Cardiac output을 떨어뜨리는 기능을 주나 HF에서는 Cardio protective effect가 있어 mortality가 감소.

따라서 무조건 Euvolemia인 상황에서 사용해야 한다. Decompansated (낮은 BP, Acute pulmonary Edema) 상황에서는 더 빨리 죽게 만드는 상황을 초래.

Very low dose부터 투여하기 시작한다. 1-2주나 2-4주 간격에서 dose를 up한다.

- Spironolactone(ACEi를 쓴 상황에서 증상있으면 사용함. 처음부터 사용하지는 않음.): Cr이 올라가 있는 상황에서 Hyperkalemia 생겨서 보통 2.0이상에서는 권장하지 않음.

(2) HFpEF (preserved EF): 아직까지 Mortality를 개선 시킬 수 있는 약은 없다.

 - Lasix, aldactone 쓰면서 ACEi, BB 주고 한다.

 3) Underlying disease + Aggravating factor를 항상 고민하여야 한다.

  - Underlying disease에 따라 약물 치료 방향이 다르고, Aggravating factor를 회피할 수 있도록 제공하여야 한다.

- Underlying disease: DCMP, HCMP, Acute MI 등

- Aggravating factor: 감기, 짜게 먹었는지 (짬뽕 한 그릇 다 비움), Acute MI

  - CAG를 하는 이유: Underlying disease가 Acute MI인지 확인하기 위해서 HF에서 진행.

3. Atrial fibrillation: EKG에서 진단

 1) 치료 방향

(1) Rate control (A. fib.시 보통 120 정도 인데 Rate를 낮추는 것) vs. Rhythm control (정상 Sinus rhythm으로 돌리는 것): Mortality benefit이 둘 다 동일하였다.

 - Rate control: BB로 주로 사용. Digoxin 쓰면 Mortality가 올라간다는 보고가 많다.

 Digoxin의 HR 떨어뜨리는 원리: Vagal tone을 올린다. Vagus nerve stimulation 진행 -> Parasympathetic nerve 상승. 운동할 때는 Sympathetic nerve 올라가서 잘 조절이 되지 않는다.

 - Rhythm control: Mortality 변화가 Rate control과 비교하여 크지 않아 증상이 심한 사람한테만 사용한다.

증상 조절 목적: Amiodarone , IC drug(flecainide, propafenone)+ 무조건 BB와 같이 사용해야 한다. 나중에 flutter가 생길 수 있어 sudden death의 우려가 있다.

- Sinus rhythm으로 돌릴 때: Amiodarone, DC cardioversion (언제 생겼는지 모르므로 TEE하여 LA appendage에 thrombus 없을 때 수행)

(2) Anticoagulation: CHA2DS2VAsc(AMI, Aortic plaque, HF, Peripheral artery disease) Score에 따라 치료.

 - A. fib.은 기본적으로 Anticoagulation을 기본으로 해야 한다.

 - 점수가 0점이 있으면 Thromboembolic risk가 extremely low하여 cost benefit이 없어서 anticoagulation 안해도 된다.

- 하나라도 해당이 되면 anticoagulation 진행하면 된다. 1점이면 Warfarin, 우리나라에서는 2점이상이어야 NOAC을 사용할 수 있다.

- NOAC 고려사항: Amiodarone, verapamil, -azole 계열이랑 쓰면 bleeding risk가 증가하고, Cr 수치 고려하고 75세 이상에서 함량을 조절하여야 한다. ESRD의 경우, NOAC쓰면 안되고, Warfarin을 사용한다.